IL PACE-MAKER VESCICALE

ovvero

LA NEUROMODULAZIONE DEI NERVI SACRALI NELLE DISFUNZIONI VESCICALI

E. Andretta

Unità Operativa di Urologia Ospedale di DOLO (VE)

INTRODUZIONE

La neuromodulazione sacrale (NMS) è un trattamento per disfunzioni vescicali croniche ed intrattabili che si attua con la stimolazione elettrica del 3^ nervo sacrale. L’impianto dello stimolatore (che possiamo paragonare ad un pace-maker) deve essere preceduto da un test di prova positivo, ossia da un periodo di stimolazione che abbia prodotto un miglioramento significativo dei sintomi.

Furono Schmidt e Tanagho dell’Università California di San Francisco, nel 1981, ad ottenere buoni risultati con la NMS nelle disfunzioni vescicali.

Dal 1994 la NMS viene eseguita estensivamente in tutto il mondo.

CENNI SULLA FUNZIONE VESCICALE

La funzione vescicale, che viene regolata da un controllo nervoso piuttosto complesso, può essere così schematizzata :

- fase di riempimento mediata dal sistema nervoso simpatico toraco-lombare T11-L2: la vescica si distende accettando quantità crescenti di urina senza aumenti significativi della pressione in virtù delle sue proprietà visco-elastiche e per il rilasciamento beta-mediato del detrusore. L’uretra rimane chiusa.

- fase di svuotamento (o minzionale) mediata dal parasimpatico sacrale S2-S4: la contrazione della muscolatura vescicale, associata al contemporaneo rilasciamento degli sfinteri, porta allo svuotamento completo della vescica. Dagli stessi metameri sacrali origina il nervo pudendo che innerva i muscoli pelvi-perineali, compresi gli sfinteri uretrale ed anale. Il 3^ nervo sacrale, obiettivo della NMS, contiene quindi sia le fibre somatiche dirette allo muscolatura pelvi-perineale che le fibre parasimpatiche dirette alla vescica.

INDICAZIONI

Sono trattabili con la NMS numerose disfunzioni vescicali e rettali refrattarie alle terapie convenzionali.

Il concetto di inefficacia/fallimento delle cure convenzionali va inteso in modo estensivo:

a volte le cure sono efficaci ma con effetti collaterali rilevanti (come la secchezza delle fauci secondaria all’assunzione di farmaci antimuscarinici) o con rifiuto psicologico a continuare quod vitam una terapia, oppure ci sono condizioni avvilenti in cui sintomi urinari e fecali convivono in un mix deleterio per la qualità della vita.

Le indicazioni alla NMS sono le seguenti:

- incontinenza urinaria da urgenza : incontinenza urinaria preceduta dal bisogno di urinare impellente ed incontrollabile (è dovuta a contrazioni vescicali involontarie);

- sindrome urgenza-frequenza: bisogno frequente di urinare, diurno e notturno, con urgenza

- ritenzione urinaria cronica non-ostruttiva

- dolore pelvico cronico

- incontinenza fecale e stipsi.

Presupposti alla NMS sono: età superiore a 16 anni, normalità delle alte vie urinarie, capacità vescicale superiore a 100 cc, assenza di malattie significative (psichiatriche in primis) e la vicinanza geografica ad un centro che la esegue.

Per svariati anni i dati relativi alla NMS sono stati raccolti in un registro unitario in Italia, nell’ambito del gruppo italiano di neuromodulazione sacrale (GINS) che vedeva il nostro reparto tra i centri coinvolti.

Il meccanismo d’azione della NMS è ancora sconosciuto, ma si suppone che svolga un’azione modulatoria sui molteplici controlli nervosi del pavimento pelvico favorendo dove necessario la continenza e dove necessario lo svuotamento della vescica.

TEST DI STIMOLAZIONE SACRALE PERCUTANEO

E’ una procedura ambulatoriale in cui si stimola elettricamente il 3^ nervo sacrale per mezzo di un elettrocatetere. L’elettrocatetere è un filo metallico che viene introdotto attraverso la cute in anestesia locale (è una procedura simile all’anestesia epidurale). Tale test valuta l’integrità dei nervi sacrali e le conseguenti risposte muscolari ; in sostanza valuta l’effetto della NMS e orienta per impianto definitivo. Se l’elettrodo è ben posizionato il paziente avverte un senso di tensione al retto, eventualmente esteso ai genitali esterni, e si apprezzano la flessione dell’alluce e la contrazione a soffietto dell’ano. L’elettrocatetere viene connesso allo stimolatore temporaneo e se ne verifica l’effetto per 1-4 settimane. In questo arco temporale è opportuno raccogliere le impressioni e le sensazioni dei pazienti, ma è anche importante obiettivare le modificazioni sintomatologiche con diari minzionali e con misure dei residui vescicali post-minzionali.

Test di prova	Valutazione efficacia

IMPIANTO DEFINITIVO

Se il test di prova ha dato un notevole sollievo dei sintomi (almeno superiore al 50%) si può procedere all’impianto definitivo.

L’impianto consiste nel connettere l’elettrocatetere al generatore di impulsi programmabile e nell’alloggiare il generatore in una tasca sottocutanea (solitamente nella regione sovraglutea). L’intervento dura 1-2 ore ed è eseguito in anestesia locale. Sono poi opportuni 1 giorno di degenza post-operatoria e la limitazione delle attività fisiche per 1-2 settimane.

I parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono essere modificati con il telecomando portatile grazie al quale il paziente può controllare l’accensione e lo spegnimento dello stimolatore, aumentare o diminuire l’intensità di stimolazione all’interno di un intervallo predeterminato dal medico e controllare il livello di tensione della batteria.

I pazienti con dispositivo di NMS non possono essere sottoposti a risonanza magnetica nucleare e devono fare attenzione a dispositivi antifurto e ai rilevatori di metalli.

Le possibili complicanze della NMS sono infezioni, erosioni, allergie e dislocazioni dell’elettrocatetere.

CONCLUSIONI

Il costo di tale metodica è completamente a carico del Sevizio Sanitario Nazionale, ma eletrocatetere e stimolatore hanno un costo rilevante per cui è necessaria una selezione accurata dei soggetti da candidare a tale trattamento. I pazienti vanno indirizzati alla NMS dopo aver saggiato ogni altra terapia conservativa e aver quindi anche valutato la loro compliance psichica.

Dopo 13 anni di esperienza mondiale con la NMS i dati clinici sono decisamente confortanti:

- le percentuali di successo nell’incontinenza urinaria da urgenza e nella sindrome urgenza-frequenza sono dell’ordine del 70-80%, con scomparsa degli episodi di incontinenza nel 50% dei casi

- nella ritenzione urinaria ben il 61% dei pazienti ha eliminato gli autocateterismi vescicali

Tali dati si riferiscono a pazienti già selezionati col test di prova

Va segnalato che la NMS è reversibile e che non controindica ulteriori trattamenti.